Pagadores de Atención Domiciliaria
Atención Administrada
El término Atención Administrada es un término que se utiliza para describir un plan de seguro médico o sistema de atención médica que coordina la prestación, calidad y costo de atención de sus miembros inscriptos. En general, cuando usted se inscribe en un plan de atención administrada, selecciona un médico de consulta frecuente, llamado profesional de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés), quien será responsable por la coordinación de su atención médica. Su PCP lo derivará a especialistas u otros proveedores o procedimientos de atención médica según sea necesario. En general, es necesario que seleccione proveedores de atención médica de la red de profesionales y hospitales del plan de atención administrada. Hay muchos tipos diferentes de programas de atención administrada con financiamiento público en Nueva York que prestan servicio a residentes de todos los grupos de edad y diferentes niveles de ingresos.
Los planes de atención administrada pagan directamente a los proveedores de atención médica, por lo que los inscriptos no tienen que pagar dinero de su bolsillo por los servicios cubiertos o enviar formularios de reclamación por atención que haya prestado la red de médicos del plan. No obstante, los planes de atención administrada requieren que se pague un copago directamente al proveedor en el momento del servicio.
Hay muchos tipos diferentes de planes de atención administrada. La mayoría de dichos planes con certificación del Departamento de Salud del Estado de Nueva York ofrecen clases de educación en salud y otros programas para ayudar a los inscriptos a mantenerse saludables. Según el tipo de plan de atención administrada en el que se inscriba, puede haber servicios adicionales a su disposición, como por ejemplo el de transporte.
Descargue nuestra lista de recursos de Planes de Atención Administrada en los 5 Distritos de la Ciudad de Nueva York [PDF]. Hacemos nuestros mejores esfuerzos por mantener estos materiales y enlaces actualizados. No obstante, no garantizamos la precisión de esta información. Para obtener una lista actualizada de Programa de Atención Administrada a Largo Plazo, haga clic en el siguiente enlace: Lista de Planes de Atención Administrada del Departamento de Salud
Atención Administrada de Medicaid
La Atención Administrada de Medicaid ofrece a muchos neoyorquinos la posibilidad de elegir un plan de salud de Medicaid. Los planes de Atención Administrada se centran en la atención médica preventiva y ofrecen a sus inscriptos un centro médico de referencia para sí y para sus familias.
*INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS BENEFICIARIOS DE MEDICAID*
La mayoría de las personas que reúnen las condiciones para recibir beneficios de Medicaid y residen en los condados obligatorios deben inscribirse en un plan médico de atención administrada. El folleto "Su Elección Importa" o, en el caso de las personas que reciben ingresos de seguridad complementarios o son ciegos o discapacitados certificados, el folleto "Usted tiene 90 días para elegir un Plan Médico", le explicará cómo elegir un plan, cómo funciona, los servicios que presta, quién no necesita o no puede inscribirse, sus derechos y qué hacer si tiene problemas con el plan.
Para averiguar si es obligatorio o no inscribirse en un plan médico de atención administrada, consulte este Mapa de Condados facilitado por el Departamento de Salud.
Los planes de salud administrados deben informar a sus pacientes sobre la cobertura ofrecida, los paquetes de beneficios, las reglas de autorización previa, cómo presentar quejas y apelaciones de revisión de uso, las políticas de reembolso, cómo cambiar de proveedores, obtener derivaciones, la atención especializada, cualquier uso de formularios y demás. Los inscriptos también tienen derecho a recibir una notificación escrita de servicios y rechazos de pago y sus derechos de Audiencia Justa.
La mayoría, pero no todos los beneficiarios de Medicaid en el Estado de Nueva York deben unirse ahora al plan de atención administrada de Medicaid. En el caso de los beneficiarios comunes de Medicaid, pueden ir a cualquier médico que trabaje con Medicaid. Eso se llama "arancel por servicio" dado que el médico o proveedor recibe un arancel cada vez que presta un servicio a un beneficiario.
En la atención administrada de Medicaid, los beneficiarios deben inscribirse en un plan de atención administrada y sólo pueden consultar médicos y otros proveedores de salud de la red de su plan. Además, se les asignará un proveedor de atención primaria y deben consultar a ese proveedor para obtener una derivación para atención especializada y hospitalizaciones. En la atención administrada, se paga al plan una "tasa de capitación" (tarifa plana mensual) para satisfacer casi todas las necesidades de atención médica del beneficiario.
Los beneficiarios deben conservar su tarjeta común de Medicaid. que necesitarán para obtener recetas y otros beneficios importantes no cubiertos (es decir, no incorporados) por su plan de atención administrada de Medicaid. Consulte una lista de los servicios cubiertos por los planes de atención administrada y los que sigue cubriendo el servicio común de Medicaid en el Apéndice K del Contrato Modelo de Atención Administrada de Medicaid [PDF].
Baja, Transferencia y Excepciones
Las personas que quieren darse de baja o transferirse desde su plan de atención administrada de Medicaid, o que creen que deberían estar exentos o excluidos de la atención administrada de Medicaid, deben llamar a Medicaid Choice de Nueva York al: 1-800-505-5678 o al departamento local de servicios sociales. Medicaid Choice de Nueva York también cuenta con un número de teléfono designado para beneficiarios de ingresos de seguridad complementarios: 1-800-774-4241; TTY: 1-888-329-1541.
Audiencias de Derechos Justas y Apelaciones del Plan
Los inscriptos en atención administrada tiene derecho a presentar quejas y apelaciones ante sus planes médicos, pero no están limitados al proceso de apelaciones de atención administrada. Contrato Modelo, Sec. 25.2 [PDF]. Los inscriptos en atención administrada de Medicaid tienen derecho a solicitar una audiencia justa cuando el plan les reduzca o les rechace un beneficio o servicio. También tienen derecho a solicitar audiencias justas si los servicios solicitados no se prestan con una rapidez razonable.
No obstante, si el rechazo proviene de un proveedor del plan, los inscriptos deben solicitar primero que el plan revise la decisión del proveedor antes de tener derecho a solicitar una audiencia justa. Si un inscripto solicita una audiencia justa debido a una reducción de servicios, también tiene derecho a continuidad de asistencia. Contrato Modelo, Sec. 25.4 [PDF].
Si un inscripto opta por buscar una apelación mediante su plan médico, puede a la vez solicitar una audiencia justa. Si durante el proceso de apelación de atención administrada se revierte una decisión adversa del plan, se retirará la solicitud de audiencia justa dado que cuando se enfrentan una revisión externa y decisiones de audiencia justa, lo que prevalece es la decisión de la audiencia justa. Contrato Modelo, Sec. 26.3 [PDF].
Puede recurrir a cualquiera de los siguientes métodos para solicitar una Audiencia Justa:
- Por teléfono, llame a la línea gratuita 1-800-342-3334.
- Por fax, al 518-473-6735.
- Por Internet, en www.otda.state.ny.us/oah/forms.asp
- Por correo a Fair Hearings, NYS Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box1930, Albany, NY 12201
Atención Administrada a Largo Plazo
La atención administrada a largo plazo (MLTC, por sus siglas en inglés) ayuda a las personas que sufren de una enfermedad crónica o tienen discapacidades y necesitan servicios de atención médica y a largo plazo, como atención domiciliaria o guardería para adultos, a permanecer en sus casas y comunidades tanto tiempo como sea posible. El plan de MLTC dispone y paga una gran selección de servicios médicos y sociales, y brinda opciones y flexibilidad para obtener los servicios requeridos de un lugar.
Descargue nuestra lista de recursos de Directorio de Atención Administrada a Largo Plazo [PDF]. Hacemos nuestros mejores esfuerzos por mantener estos materiales y enlaces actualizados. No obstante, no garantizamos la precisión de esta información. Para obtener una lista actualizada de Programa de Atención Administrada a Largo Plazo, haga clic en el siguiente enlace: Directorio de Atención Administrada a Largo Plazo del Departamento de Salud